Журнал
MEDTOUR № 1, 2019

Робот-хирург da Vinci Si – новая эра медицины

Гений эпохи Возрождения Леонардо да Винчи своими творениями намного опередил свое время. Многие его научные идеи и разработки в разных областях человеческой деятельности не были поняты современниками, но они нашли свое воплощение спустя столетия. И вот одна из них получила его имя – его идеи и разработки не были поняты современниками, так как их просто невозможно было осмыслить, основываясь на знаниях и научных воззрениях того времени.

Самостоятельно воплотить их в жизнь да Винчи не смог, поскольку инженерные технологии и материалы той эпохи оказались непригодными для реализации его гениальных идей. Они нашли свое практическое воплощение намного позже – через сотни лет. Идеи и разработки великого Леонардо были реализованы в архитектуре, инженерии, медицине. Одна из них получила его имя – робот-ассистированная хирургическая система da Vinci® Si.

ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ

Идея создания роботизированной хирургической системы возникла еще в 50-х годах прошлого века. К практическим разработкам ученые и инженеры приступили в 80-х годах, а подтолкнули их к этому специалисты NASA. Им нужна была хирургическая система, которая находилась бы на борту космического корабля, но управлялась человеком с Земли. Такая система требовалась NASA для того, чтобы оказать помощь астронавту в случае возникновения непредвиденных проблем со здоровьем в космосе. Созданный инженерами NASA робот превзошел все ожидания. Самостоятельно оперировать он, конечно же, не мог, но намного улучшил качество медицинского анализа и эффективность медицинской помощи. В космосе этот робот так и не оказался, однако эта разработка NASA дала толчок к созданию роботизированных хирургических систем на Земле.

В 1985 г. году появилась первая роботизированная система – медицинский робот Puma 560, который доктор В. Квох использовал в нейрохирургии, произведя пункцию головного мозга. С помощью этого робота в 1988 г. была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. В конце 80-х – начале 90-х годов были созданы и другие манипуляторы и роботизированные хирургические системы, которые использовались в различных направлениях хирургии. Все они были узкоспециализированными и предназначались для выполнения отдельных манипуляций и проведения определенных этапов хирургических вмешательств.

Начиная с 1999 г., когда американская компания Intuitive Surgical представила новую роботизированную систему da Vinci® Si., робот-ассистированные вмешательства стали постепенно входить в практику многих хирургических стационаров по всему миру.

РЕВОЛЮЦИЯ В ТЕЛЕМЕДИЦИНЕ

Хирургический робот da Vinci® Si. представляет собой установку, состоящую из двух блоков – стойки с четырьмя манипуляторами и консоли управления. Хирургическое вмешательство проводится с помощью роботизированных манипуляторов: два из них удерживают инструменты и работают непосредственно с тканями, третий удерживает видеокамеру и создает нужный обзор операционного поля, четвертый выполняет вспомогательные функции (роботизированный хирург-ассистент). Управление этими манипуляторами осуществляется дистанционно – с консоли управления, где сидит хирург-оператор. Операция роботом da Vinci® Si. может проводиться не только с консоли управления, установленной в непосредственной близости с блоком манипуляторов, но и с другой консоли, которая может находиться где угодно – в другой клинике, в другом городе, в другой стране и даже на другом континенте. Это позволяет проводить хирургические операции роботом da Vinci® Si. не только врачам из местной больницы, но и специалистам из других клиник, в том числе и зарубежных.

Хирургический робот da Vinci® Si. совершил настоящую революцию в телемедицине – теперь врачи могут не только обмениваться информацией, но и оперировать дистанционно.

Консоль управления робота da Vinci® Si. оснащена двумя джойстиками, кнопками и педалями, с помощью которых хирург-оператор управляет манипуляторами. Движения рук хирурга масштабируются – система уменьшает их амплитуду в несколько раз, делая более мелкими и точными, это дает ему возможность работать буквально с микронной точностью. Кроме того, система подавляет дрожание и непроизвольные движения руки, что позволяет избежать ошибок и неточностей в тонкой работе с тканями, сосудами, нервами. Обзор операционного поля обеспечивается 3D-камерой, которая работает в режиме реального времени и дает увеличенное трехмерное изображение высокой степени разрешения. Несмотря на то, что манипуляторы аппарата da Vinci® Si. приводятся в движение командами хирурга-оператора, их функциональные возможности намного превосходят руки хирурга, даже самого высокопрофессионального. Инструменты имеют 7 степеней свободы и вращаются на 360° – пальцам и кистям человека это просто не под силу. Точность работы манипуляторов – до 500 микрон, что позволяет производить тончайшие манипуляции.

ВОЗМОЖНОСТИ

Роботизированная платформа da Vinci® Si. позволяет проводить практически любые хирургические операции, причем некоторые из них невозможно выполнить с использованием методов классической хирургии. Возможность делать миниатюрные разрезы и работать с точностью до 0,5 мм делают эту систему чрезвычайно востребованной в нейро- и кардиохирургии (в том числе и для операций на работающем сердце), при операциях на органах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, на щитовидной и поджелудочной железе, в сосудистой и пластической хирургии, микрохирургии и многих других областях. Однако наиболее востребованным хирургический робот da Vinci® Si. является в урологии и гинекологии. В США и странах Западной Европы 85% всех урологических и 70% гинекологических операций выполняется с помощью робот-ассистированных хирургических технологий. Органы мочеполовой системы и различные структуры малого таза отличаются чрезвычайно разветвленной сетью сосудов и нервов, повреждение которых при операции может вызвать тяжелые осложнения. Манипуляторы da Vinci® Si. работают с тканями очень нежно, избегая повреждений нервов и сосудов. Если при классической полостной операции кровопотеря составляет до 1,2-1,3 литров, то, к примеру, при проведении простатэктомии робот позволяет уменьшить ее всего до 100-200 мл. При аденоме простаты робот обходится с тканями настолько аккуратно, что позволяет сохранить здоровые ткани и сосудисто-нервный пучок железы. Применение аппарата в гинекологии дает возможность проводить органосберегающие операции при онкопатологии, когда удаляются только пораженные злокачественным процессом ткани, оставляя здоровые. Это позволяет женщине не только сохранить свое здоровье (нередко и жизнь), но и рожать детей в будущем. Удаление простаты роботом da Vinci® Si и другие операции на предстательной железе с его применением значительно уменьшает количество осложнений во время хирургического вмешательства, сокращает послеоперационный период и ускоряет восстановление после операции. Но самое главное – после операции человек может жить полноценной жизнью, так же, как и до нее.

DA VINCI SI В РОССИИ

В США работают около 4, 5 тыс. установок da Vinci® Si. В России – всего 25. Дело тут не в стоимости оборудования, эксперты признают, что расходы на него с лихвой окупаются, причем как для самого медучреждения, так и для государства. Что сдерживает развитие роботической хирургии в нашей стране? Прежде всего – недостаточная квалификация наших врачей и механизмы, которые мешают системе здравоохранения обеспечить инновационную технику загруженностью.

Те же лечебно-профилактические заведения, которые внедрили у себя это новое направление, уже поняли его перспективность.

Фактическая стоимость операции на роботе в России примерно равна квоте – 300 тыс. руб. В Израиле ее цена составляет от $50 тыс., в Южной Корее – около $30 тыс., в Америке – до $100 тыс. Роботическая хирургия стоит дорого во многом из-за стоимости расходников. Но, как считают специалисты, разумно оптимизировав расходы, можно уложиться в установленные государством лимиты, выполнив качественно и на высоком уровне операцию.

Одним из флагманов в проведении роботических операций является НМИЦ им. В.А. Алмазова. Взрослых пациентов здесь оперируют на роботе с 2009 г. Первая робот-ассистированная резекция почки в России выполнена в Центре Алмазова в 2010 г.

С тех пор здесь проведено более 1,5 тыс. успешных операций различного профиля – урологических, гинекологических, онкологических, общехирургических. В среднем ежегодно в Центре Алмазова теперь проводится около 200 операций, из которых 128 – по федеральным квотам, остальные – платно.

Огромные научно–клинические возможности НМИЦ в лечении сложных кардиологических заболеваний и реанимации, высокий уровень оснащенности позволяют браться за пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и проводить робот–ассистированные операции даже в тех случаях, когда другие ЛПУ пациентам в оперативном лечении отказали. Например, если у человека рак предстательной железы, а в анамнезе – один–два инфаркта.

В 2018 г. НМИЦ им. Алмазова стал единственным в Восточной Европе учреждением с полным курсом обучения роботической хирургии – от теории до отработки практических навыков на животных. В 2016 г. здесь впервые в России была создана кафедра урологии с курсом роботической хирургии. Руководит ею доктор медицинских наук, профессор Михаил Мосоян, один из официальных экспертов по урологии, имеющий право проводить обучение на роботической системе da Vinci® Si от самого производителя. Таких специалистов в России всего двое.

ЗНАЧИМОСТЬ ТЕХНОЛОГИИ

В России на сегодняшний день выполнено более 8 000 высокотехнологичных операций с помощью роботической системы da Vinci® Si. Метод робот-ассистированной хирургии получил широкое распространение в оперативном лечении многих заболеваний и признается наименее инвазивным способом вмешательства среди доступных в наши дни.

Высокую значимость такая технология приобрела в онкологии, где хирургический метод лечения в большинстве случаев является основным. Частота радикальных операций в данной области медицины предъявляет особые требования к хирургическим вмешательствам: необходимы минимальные риски инфицирования раны, возникновения осложнений и необходимости переливания крови, что как раз и достигается использованием робота da Vinci® Si, обеспечивающего высокую точность и эргономический комфорт.

Среди онкологических специальностей особое распространение робот-ассистированная хирургия приобрела в онкогинекологии и онкоурологии, где принцип малоинвазивности и точности во все времена стоял во главе организации оперативных вмешательств.

Роботизированная система da Vinci® Si положила начало новому этапу в развитии онкогинекологии. Данным методом в настоящий момент осуществляются такие операции как радикальная гистерэктомия (операция, в ходе которой удаляется матка с шейкой, придатками, верхней третью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и лимфоузлами), радикальная трахелэктомия (операция, заключающаяся в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и околовлагалищной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних), обтураторных и крестцовых лимфатических узлов), тазовая и парааортальная лимфаденэктомия (операция по удалению пораженных лимфатических узлов), резекция эндометриоидных инфильтратов, множественная миомэктомия (операция по удалению доброкачественных опухолей матки, состоящих из мышечной ткани), что обуславливает стремительное сокращение полостных операций в онкогинекологии.

Применение метода робот-ассистированной хирургии в сравнении с лапароскопическими операциями позволяет: снизить объем кровопотери в 6-8 раз, уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре на 2-3 дня, распознать на 20% больше пораженных лимфатических узлов. При этом время операции увеличивается в среднем на 30-40 минут. Основные достоинства метода робот-ассистированной хирургии: малоинвазивность, точность, удобство позы хирурга, минимальный риск инфицированности.