Государственно-частное партнерство в медицине

Опубликованная Минэкономразвитием на начало 2020 г. статистика сферы государственно-частного партнерства (ГЧП), свидетельствует, что в России насчитывается около 3,1 тыс. действующих либо завершенных по истечении срока действия концессионных соглашений. Общий объем инвестиционных обязательств по ним составляет более 1,7 трлн руб. Из них 1,2 трлн руб. (то есть более 70%) составляют внебюджетные инвестиции, 0,5 трлн руб. — средства государства. 

МЕДИЦИНА В ТРЕНДЕ 

Рынок ГЧП в России достаточно молодой, ему около десяти лет. Отправной точкой в здравоохранении считается 2013 г., когда Владимир Путин призвал региональные власти активнее задействовать частников в решении медицинских проблем. 

Медицина, не являясь самой капиталоемкой отраслью инфраструктуры, стала трендом в последние 2-3 года. Внимание инвесторов направлено на высокотехнологичную помощь в онкологии, ПЭТ-технологии (ред.: ПЭТ-технология – позитронная эмиссионная томография, позволяющая выявлять и лечить раковые заболевания). Все чаще появляются проекты дороже 5-10 млрд руб., способные соревноваться по стоимости с небольшими и средними транспортными концессиями. 

По данным, предоставленным MedTour платформой поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА», на сегодняшний день в России в сфере здравоохранения и санаторно-курортного лечения реализуется 157 проектов с применением механизмов ГЧП (в том числе квази-ГЧП), из которых более 100 вышли на этап эксплуатации созданных объектов. По форме реализации преобладают: договоры аренды (безвозмездного пользования) с инвестиционными обязательствами (71 шт.), концессионные соглашения (45 шт.). 

Общий объем инвестиций по реализуемым проектам составляет 156 млрд руб., из которых 107,9 млрд руб. – частные средства. Средний совокупный объем инвестиций в проекты здравоохранения – 1 млрд руб. Средний срок реализации проектов составляет 19,5 лет. 

В 2019 г. в данном сфере было заключено 19 соглашений с общим объемом инвестиций 41,4 млрд руб., из них частные – 18,8 млрд руб. Для сравнения в 2018 г. было подписано 13 соглашений на 22,5 млрд руб., из них частные – 13,7 млрд руб. Совокупная капиталоемкость проектов в сфере здравоохранения за год увеличилась практически в 2 раза. 

Как отмечают эксперты Национального Центра ГЧП, положительный тренд вызван сразу несколькими факторами. Во-первых, количество проектов с общим объемом инвестиций более 1 млрд руб. резко возросло (10 проектов в 2019 г. против 2-х в 2018-ом). Во-вторых, менее капиталоемкие проекты в форме договоров аренды с инвестиционными обязательствами сменились концессионными соглашениями, офсетными закупками, соглашениями о ГЧП/ МЧП (224-ФЗ). 

В основном крупные проекты – дороже 100 млн руб. – у регионов. Лишь одна концессия была муниципальной: соглашение с мэрией Новосибирска на реконструкцию помещений роддома. 

В социальной инфраструктуре сфера здравоохранения лидирует: на нее приходится почти 45% инвестицийи 29% проектов (данные InfraOne) . 

Минздрав был концедентом дважды – при создании центра микрохирургии глаза в Екатеринбурге (1,8 млрд руб.) и медицинского промышленного парка в Новосибирске (0,7 млрд руб.). Обсуждается еще один проект – строительства многопрофильного медицинского центра на территории Национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова в Москве на 3,5 млрд руб. 

ИНФРАСТРУКТУРНЫЕ ПРОЕКТЫ

Привлечению инвестиций в инфраструктуру поможет формируемая в России система оценки проектов, в основе которой — международные принципы устойчивого развития.

В России создается национальная система оценки инфраструктурных проектов, она будет ориентирована на международные стандарты, в формировании которых принимала участие и наша страна. Принципы отбора качественных инфраструктурных инвестиций (Quality Infrastructure Investment, QII) были одобрены лидерами G20 в июне 2019 г. на саммите в Осаке. 

Каждая страна, входя щая в «Большую двадцатку», создает на базе принципов, одобренных в Осаке, свою методику оценки качества инфраструктурных инвестиций. Это CEEQUAL в Великобритании, Envision и Greenroads в США, Infrastructure Sustain-ability в Австралии, Pearl в ОАЭ. В России разработать такую методику поручено госкорпорации ВЭБ.РФ. Также к созданию системы оценки в целом подключатся Национальный центр государственно-частного партнерства и международная инженерная компания AECOM. Соглашение между ними подписано в Минфине РФ 13 февраля 2020 г.

Как сообщает«РБК+, дорожная карта» должна быть готова до конца этого года. 

Атом на службе медицины

В июне 2018 г. между правительством Иркутской области и АО «Русатом Хэлскеа» было подписано концессионное соглашение по строительству и эксплуатации радиологического корпуса Восточно-Сибирского онкологического центра в Иркутске. Срок соглашения – 15 лет, из которых три года – строительство, 12 лет – эксплуатация. Объем капитальных затрат – 5,1 млрд рублей, бюджетные средства (капитальный грант) – 2,4 млрд рублей, частные инвестиции – 2,7 млрд рублей. Окончание – 2024 г.

Целью проекта является возможность проведения высокотехнологичного радиотерапевтического лечения, ПЭТ-диагностики с одновременной экономией и оптимизацией бюджетных расходов за счет использования инновационных подходов, что гарантирует повышение доступности, своевременности и качества оказания онкологической помощи населению Иркутской области в соответствии с государственной стратегией развития здравоохранения в России до 2030 г.

«Это первый концессионный проект «Русатом Хэлскеа», но не единственный, – сообщил Владимир Лазарев, директор по взаимодействию с органами государственной власти на ММИФ’2019. Росатом серьезно рассматривает сотрудничество с ФМБА России: это касается укрепления материально-технической базы 109 медучреждений, уже создана дорожная карта и проводится аудит. «Сегодня госкорпорация готова на принципах ГЧП входить в учреждения здравоохранения, – заявил Владимир Лазарев, – это будет мощнейшая поддержка здравоохранения». 

Проект 7 поликлиник

Это первый проект государственно-частного партнерства в России, структурированный в рамках федерального закона о ГЧП №224-ФЗ по созданию и эксплуатации сети объектов медико-санитарной помощи в Новосибирске оценивается в 7,8 млрд руб. 

Подписание соглашения о государственно-частном партнерстве между Минздравом региона и компанией из группы «ВИС» состоялось на Российском инвестиционном форуме в Сочи в феврале 2019 г. в присутствии губернатора Новосибирской области Андрея Травникова и генерального директора Группы «ВИС» Игоря Снегурова. По данным, предоставленным MedTour пресс-службой Группы компании «ВИС» (ООО «Седьмая концессионная компания»), в 2018 г. компания подала в правительство Новосибирской области частную инициативу и по результатам проведения конкурсных процедур была выбрана частным партнером проекта.

Основная цель проекта – обеспечение доступности и стандартов качества оказания медицинской помощи на всей территории региона. Сегодня во многих микрорайонах Новосибирска наблюдается повышенная загрузка поликлиник и дефицит мощностей по оказанию амбулаторной помощи из-за опережающего роста населения. По оценкам экспертов существующие поликлиники перегружены вдвое, а по ряду микрорайонов дефицит поликлинической мощности достигает 240%.

До конца 2022 г. в столице Сибири появится 7 современных медицинских учреждений с общей мощностью более 6,5 тысяч посещений в смену. Проект предусматривает не только проектирование и строительство зданий, но и оснащение их оборудованием нового поколения, включая комплексы для компьютерной томографии МРТ, маммологические системы, УЗИ и рентгенологическое оборудование. 

Поликлиники будут построены в наиболее активно развивающихся жилых массивах Новосибирска, а также там, где действующие поликлиники находятся в аварийном состоянии. Во все проекты заложены резервы для наращивания мощности приема с учётом роста микрорайонов.

Новая сеть медицинских учреждений позволит внедрить современные медицинские технологии, обеспечить доступность диагностических и профилактических обследований для граждан, создать в перспективе региональный клинический дата-центр.

Возведение объектов планируется вести одновременно. У Группы «ВИС» уже есть опыт столь масштабного строительства – в Якутии за несколько лет одновременно построено 12 объектов социальной инфраструктуры, на Ямале – шесть детских образовательных учреждений.

На сегодняшний день завершается стадия проектирования всех 7 объектов, в начале апреля планируется выход на государственную экспертизу. Проект реализуется в соответствии с графиком, установленным в соглашении.

Пэт-центры в Подмосковье

Газпромбанк профинансировал сложные технологичные ПЭТ-центры в Московской области (ПЭТ-Балашиха и ПЭТ-Подольск). 

Строительство и эксплуатация центров осуществлялось в рамках реализации концессионных соглашений, заключенных в марте 2015 г. между правительством Московской области и компаниями ООО «ПЭТ-Технолоджи Балашиха» и ООО «ПЭТ-Технолоджи Подольск». По условиям концессионных соглашений, компании обязались построить онкорадиологические центры в течение 2,5 лет и далее эксплуатировать их и оказывать в них медицинскую помощь в течение 9,5 лет. Для жителей Московской области обслуживание в медицинских центрах будет бесплатным. 

Онкорадиологический центр в Балашихе начал работу в апреле 2018 г. Ожидается, что ежегодно здесь будут получать лечение более 2,5 тысяч человек и выполняться свыше 20 тыс. диагностических исследований. Кроме того, весной 2018 г. в Подольске был введен в эксплуатацию новый онкорадиологический центр. Центр оснащен современным высокотехнологичным медицинским оборудованием: системой лучевой терапии TrueBeam, системой компьютерной томографии, магнитно-резонансным томографом, циклотроном.

В онкорадиологическом центре будет выполняться точная диагностика опухолей с помощью методов позитрон-эмиссионной томографии (ПЭТ), сцинтиграфии, магниторезонансной томографии и компьютерной томографии. Пациентам будут доступны современные методики лучевой терапии и высокоточного облучения опухолей, такие как радиохирургия и брахитерапия (контактная лучевая терапия, когда радиоактивные лучи из источника направляются прямо в очаг поражения). Диагностика и лечение жителей Подмосковья будут оказываться бесплатно в рамках ОМС по направлению врача-онколога.

По словам Андрея Костина, главного онколога Минздрава МО, – суммы, которые были вовлечены в проект – около 9 млрд руб. Когда будут запущены полностью запущены мощности по лечению и диагностике, планируется покрыть потребности Московской области в диагностике и лечение на 90-93%. 

Опыт Газпромбанка

«Газпромбанк – один из немногих, если не единственный банк, имеющий практический опыт финансирования проектов в медицине. Это важное направление, у банка всегда вызывает интерес медицинский проект, потому что он способствует созданию инфраструктуры», – отметил в своей презентации Иван Потехин, заместитель начальника департамента инфраструктурных проектов Газпромбанка, выступая на ММИФ’2019. 

Существенным ограничивающим фактором для того, чтобы частные инвесторы, банки, участвовали в финансировании крупных инфраструктурных проектов, – считает представитель Газпромбанка, – является то обстоятельство, что доходы, которое получает медицинское учреждение в рамках ОМС, нельзя направлять на возврат кредита. 

Иван Потехин обратил внимание на структурное отличие проектов ПЭТ-центров в Московской области и проекта нового реабилитационного корпуса для ГБ №40 в Санкт-Петербурге, которые реализует Газпромбанк.

В первом случае – это концессия, подразумевающая, что концедент отвечает не только за строительство, создание, но и эксплуатацию, то есть оказывает медицинскую услугу. Операционные расходы покрываются доходами от ОМС. Кредит, который был привлечен на реализацию инвестпрограммы для создания объекта, концедент возвращает за счет субсидий из бюджета. Объект в рамках концессии принадлежит государству, которому важно, чтобы 90% услуг осуществлялась в рамках ОМС. Московская область на возврат инвестиций вынуждена выплачивать субсидию из бюджета. 

Другой проект имеет другой платежный механизм и иную коммерческую структуру, реализуется в рамках регионального закона ГЧП. Это городская больница №40 в Санкт-Петербурге. Здесь в рамках действующего медицинского учреждения ГБ №40 необходимо было создать новый корпус, в котором действующий штат сотрудников мог бы оказывать высокотехнологичные услуги. 

В рамках этого проекта медицинскую услугу осуществляет само учреждение, таким образом, Санкт-Петербург помимо возврата инвестиционных расходов взял на себя обязательства по возврату эксплуатационных расходов. Есть определенные расходы, которые несут государственные учреждения по эксплуатации зданий, не всегда те средства, которые в рамках ОМС предусматриваются, позволяют должным образом обслуживать медицинское оборудование или здание. 

Частный партнер, когда заключает соглашение ГЧП берет на себя обязательства в течение всего срока проекта поддерживать в рабочем состоянии весь объект и оборудование, предусмотрены очень большие штрафы за любые простои, которые случаются по его вине. Соответственно, тот объем средств который предусмотрен программой ОМС, объективно не всегда позволяет частному партнеру взять на себя определенные обязательства. 

ПУБЛИЧНЫЕ РИСКИ 

Неудачным примером концессионного соглашения, вызвавшим общественный резонанс, явился проект реконструкции салаватского роддома в Башкортостане. Концессионер (ЗАО «Генус»), подписав соглашение с республикансими властями, обязался вложить 290 млн руб. и работать по ОМС. Однако конкурировать с уже существующим государственным бюджетным учреждением не смог из-за возмущения и увольнений медицинского персонала, который переживал за свое трудоустройство и финансовое благополучие. Против ГЧП-проекта высказался президент НМП Леонид Рошаль. По мнению экспертов, этого скандала можно было бы избежать, заранее начав работу по его предотвращению. 

На заседании координационного совета по ГЧП в Минздраве в ноябре 2019 г. замминистра Сергей Краевой предложил обсудить с экспертами и членами совета поправки в законодательство, которые позволили бы обеспечить сохранение прав и гарантий работников, переходящих на работу к концессионеру.

«Если юрлицо создается на инфраструктуре предыдущего учреждения, наша задача – не уменьшить права и гарантии сотрудников. Это должно находить расчет в экономической модели. Должны сохраняться определенные гарантии работников, чтобы было честное поле конкуренции», – сказал Краевой.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Модель ГЧП могла бы ускорить реализацию национальных проектов, но этому мешает слишком жесткое бюджетное законодательство, считает Павел Селезнев, председатель правления Национального центра ГЧП. Отсутствие понимания механизма ГЧП при разработке правил предоставления межбюджетных трансфертов приводит к тому, что чиновники избегают рискованных и сложных проектов даже там, где можно и нужно разделять затраты с инвестором. Региональные власти предпочитают получить федеральные деньги в рамках очередных господрядов, а не потратить год-полтора на подготовку проекта ГЧП, поиск инвестора, а потом еще и на ожидание федеральной помощи.

ГЧП проигрывает обычному господряду еще и из-за общих проблем делового климата в стране. Чем сложнее проект с участием бюджетных денег, тем больше вероятность дополнительных проверок и других процедур вплоть до судебных разбирательств, особенно в условиях, когда контрольно-надзорные органы не всегда обладают компетенциями, нужными для оценки и рассмотрения проектов ГЧП.