Инвестиции в здоровье

Количество коммерческих закрытий сократилось на 56%, что усилило тенденцию, сложившуюся после 2016 года. Однако если в 2019 году это объяснялось укрупнением проектов и повышением их сложности, то в условиях пандемии 2020 года инвесторы запускали лишь относительно некапиталоемкие и низкорисковые проекты с проверенными моделями реализации и финансирования.

Нацпроект «Здравоохранение» стал лидером по исполнению бюджета за 2020 год: на реализацию запланированных мероприятий направлено почти 60% бюджетных ассигнований. По данным РОСИНФРА, на сегодняшний день в России реализуется в общей сложности 180 соглашений государственно-частного партнерства (ГЧП) в сфере здравоохранения. При этом треть проектов находится на стадии эксплуатации, треть – на инвестиционной стадии и треть – только на этапе заключения договора.

За 2019–2020 годы созданы референс-центры иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований при онкозаболеваниях. Наибольшее количество ГЧП-соглашений в сфере здравоохранения – это нефрология (40%), онкология (12%) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Первичная медико-санитарная помощь и стоматология совместно составляют всего 7–8% от общего числа проектов, то есть фактически самое востребованное у населения звено медицины, обеспечивающее доступность здравоохранения, практически не привлекает частные инвестиции.

ФОРМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТОВ

По числу реализуемых проектов 80% рынка составляют классические формы ГЧП – концессионные соглашения (115-ФЗ) и соглашения о ГЧП/МЧП (2214-ФЗ). В различных формах квази-ГЧП реализуются 20% проектов, при этом на них приходится почти 40% общего объема привлекаемых инвестиций (рис. 1).

Для создания или реконструкции дорогостоящих объектов инфраструктуры сегодня государству доступны два основных способа: госзакупки и государственно-частное партнерство (ГЧП). Заложенных в бюджете расходов не хватит, чтобы полностью закрыть потребность в новой инфраструктуре. Более того, в ряде случаев реализация проектов на основании госзакупок может быть нецелесообразна из-за долгих сроков.

Например, для создания высокотехнологичной больницы в рамках госзакупок обычно требуется разработать конкурсную документацию и провести конкурсный отбор подрядчика для создания проектной документации, заключить с ним госконтракт, после подготовки проектной документации провести новый конкурсный отбор подрядчика на строительство больницы, а затем проводить отбор подрядчиков для поставок и эксплуатации оборудования. Помимо этого, подрядчики не будут мотивированы в высоком качестве выполненных работ, потому что не они впоследствии будут эксплуатировать объект.

Выгодно отличается от госзакупок механизм реализации инфраструктурных проектов на основании ГЧП. В первую очередь речь идет о концессиях. Концессионные соглашения регулируются отдельным федеральным законом, действующим с 2005 года, на основании которого реализованы тысячи проектов, в том числе десятки многомиллиардных, на федеральном и региональных уровнях. Отличие концессий от иных форм ГЧП в более проработанном и апробированном с юридической точки зрения механизме реализации проектов. Помимо Закона о концессионных соглашениях, в России с 2015 года действует Закон о ГЧП, регулирующий неконцессионные формы ГЧП, в которых частному партнеру принадлежит собственность на объект ГЧП (в концессиях собственность сохраняется за государством, а у инвестора есть лишь права владения и пользования объектом). Но количество реализованных по Закону о ГЧП крупных проектов исчисляется единицами, потому что пока для них не хватает ни юридической, ни правоприменительной базы. Например, в большинстве субъектов РФ не проработан механизм оценки сравнительного преимущества по сравнению с госзакупками. Поэтому в ближайшее время реалистично говорить о реализации новых инфраструктурных проектов именно по концессионной модели.

Главные факторы, выгодно отличающие концессии от госзакупок:

▶ концессионер ответственен за реализацию проекта на всех этапах: проектирование, строительство (или реконструкция), эксплуатация; он заинтересован в высоком качестве объекта, ведь именно ему впоследствии нужно будет его эксплуатировать;

▶ концессионер инвестирует собственные средства в проект (иногда только свои, иногда собственные и заемные), снимая нагрузку с бюджета;

▶ концессионер делит часть рисков с концедентом (государством или регионом): например, риск неполучения прибыли от реализации коммерческих услуг на объекте;

▶ наконец, один из главных факторов для создания качественных объектов медицинской инфраструктуры на сегодня: концессионное соглашение можно заключить за небольшой срок в случае реализации проекта на основании частной концессионной инициативы (ЧКИ).

Это работает так: инвестор разрабатывает пакет документов в составе ЧКИ (проект концессионного соглашения, заявку на ЧКИ и другие сопутствующие документы), затем уполномоченный орган рассматривает этот пакет в течение не более 30 дней либо быстрее. В случае согласования ЧКИ на предложенных инвестором условиях она публикуется на официальном сайте торгов, и если за 45 дней не поступило заявок о заинтересованности в реализации проекта от третьих лиц, с инициатором проекта заключается концессионное соглашение без конкурса.

Таким образом, всего за несколько месяцев можно заключить концессионное соглашение для создания сложного объекта инфраструктуры: больницы, транспортного или другого объекта. При этом не нужно отбирать отдельных подрядчиков на разные этапы проекта, не нужно вкладывать 100% от стоимости проекта из государственных средств, риски некачественной или несвоевременной реализации проекта падают, нагрузка на бюджет не увеличивается. Помимо государства, качественное и своевременное выполнение работ контролируют кредиторы концессионера, заинтересованные в успехе проекта.

ГЕОГРАФИЯ ПРОЕКТОВ

Приволжский и Центральный федеральные округа лидируют по числу реализуемых ГЧП-проектов: 545 и 389 проектов соответственно. При этом Центральный округ также держит первенство по объемам привлекаемых инвестиций (37% общего объема), на Северо-Кавказский федеральный округ приходится лишь 0,3% российского рынка ГЧП (рис. 2).

За последние полтора года Дальневосточный и Приволжский федеральные округа активнее других наращивали портфель инфраструктурных проектов (увеличение на 71% и 68% соответственно), став лидерами по объему инвестиций, привлеченных на душу населения за данный период (более 9 тыс. руб. на человека).

«НЕДОЛЕЧЕННЫЕ» ПРОБЛЕМЫ

В современной России реализуется или готовится к реализации немало концессионных проектов, в том числе в здравоохранении: в Иркутской области создается радиологический корпус Восточно-Сибирского онкологического центра, а в Бурятии – центр ядерной медицины, проведен конкурс на строительство Камчатской краевой больницы. Но этого недостаточно, и, к сожалению, не все регионы пока освоили этот инструмент. Нередко проекты срываются из-за некачественного юридического сопровождения.

Еще более распространены случаи, когда чиновники не запускают тот или иной проект из-за того, что не знакомы со спецификой концессионного законодательства и опасаются рисков того, что на проект обратят внимание антимонопольные или правоохранительные органы и оспорят заключение соглашения.

Отказы от реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения учащаются, причем как по инициативе бизнеса (проект группы компаний Euromed Group по развитию сети кабинетов врачей общей практики «Полис» в Ульяновской области), так и публичной стороны (проект по реконструкции роддома салаватской городской больницы в Башкортостане, проект по строительству кардиохирургического центра «Клиника сердца» в Самаре, а также проект реконструкции стоматологической поликлиники № 2 в одном из промышленных районов Самары).

За этими неудачными примерами можно разглядеть определенный тренд, ставший результатом ряда нерешенных проблем, которые находятся вне контроля бизнеса. Эти проблемы лежат как в плоскости нормативно-правого регулирования ГЧП-проектов, так и в области государственной политики в сфере здравоохранения. Так, из-за недоработок чиновников был задержан ввод в эксплуатацию перинатального центра в Сургуте (тоже проект ГЧП). Основные проблемы проектов государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении связаны с бизнес-планированием проектов из-за необходимости учитывать расщепленность источников финансирования, поэтому такие проекты требуют длительной подготовки, сказала на стратегической сессии «Недолеченные проблемы концессий в здравоохранении. Как не допустить осложнений?» Российской недели ГЧП директор Блока инвестиционных соглашений АО «ИнфраВЭБ» Светлана Дубинчина.

«Ключевые проблемы, с которыми мы сталкивается, лежат не совсем в юридической плоскости, это правда. Они находятся в плоскости бизнес-планирования. Потому что ключевой вопрос, который всегда начинаешь объяснять и инвестору, и публичной стороне – что перед нами на столе проект, который будет иметь однозначно несколько платежных механизмов, встроенных в том или ином виде, и однозначно требующий понимания того, что источников будет несколько и участников с публичной стороны тоже будет несколько», – сказала она.

Кроме того, проекты, основанные на государственно-частном партнерстве в здравоохранении, требуют также маркетингового исследования, формирования бизнес-плана, и на базе этого уже нужно формировать само концессионное соглашение, пояснила эксперт. В этой ситуации для каждого платежного механизма необходимо заложить тот или иной инструмент в тот или иной вид соглашения.

«Только в этот момент сформируется понимание того, сколько же частному инвестору нужно будет привлечь денег на инвестиционной стадии, как должен будет выглядеть процесс бизнес-планирования и модель на эксплуатационной стадии», – пояснила Дубинчина. По ее словам, расщепленность источников финансирования приводит к тому, что подготовка бизнес-плана и концессионного соглашения занимают длительное время.

«Очень часто, когда речь идет о реализации национальных проектов, конечно, это нужно делать быстро», – добавила Дубинчина. Среди проблем ГЧП в здравоохранении эксперт также назвала отсутствие прозрачного регулирования того, как осуществлять техническую эксплуатацию объекта, и потребность в изменениях в тарифном законодательстве в части ОМС. «Скорее всего, это не означает, что мы не можем в этом секторе вообще реализовывать проекты. Они так или иначе складываются, просто, если речь идет о крупномасштабных проектах и больших вложениях, они требуют большой бизнес-подготовки», – резюмировала эксперт.

MOSCOW REGION, RUSSIA – FEBRUARY 8, 2019: An Ansat helicopter seen as Rostec hands over the first batch of medical helicopters to the Russian National Air Ambulance Service. Sergei Karpukhin/TASS
Россия. Московская область. Вертолет «Ансат» во время церемонии передачи отечественной авиационной техники от ГК «Ростех» в поселке Томилино на летно-испытательном комплексе Московского вертолетного завода имени Миля. Первая партия вертолетов (4 вертолета «Ансат» и 4 вертолета Ми-8) в специальной санитарной окраске и новом модифицированном облике передана Национальной службе санитарной авиации. Сергей Карпухин/ТАСС

ИНВЕСТИЦИИ В ЯДЕРНУЮ МЕДИЦИНУ

В октябре этого года стало известно, что правительство России направит 3,9 млрд рублей на создание радиологического центра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» и 5, 2 млрд руб. на строительство нового корпуса Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге.

Как сообщает пресс-служба НМИЦ им. Н.Н. Петрова, новый корпус должен заработать к 2024 году, после чего количество коек в центре возрастет в полтора раза до 609, а число операционных – вдвое (до 16).

Центр радиологии будет введен в эксплуатацию в 2024 году, здесь также заработает научно-образовательный центр для обучения специалистов в сферах радиологии, онкологии, радиохимии и медицинской физики, отмечается в сообщении пресс-службы.

20 октября центры ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи» («МедИнвестГрупп») в Перми и Кирове приняли первых пациентов – начали проводить ПЭТ/КТ исследования.

В рамках соглашения, заключенного правительством Пермского края с «МедИнвестГрупп», планируется совместная реализация трех проектов в формате ГЧП (концессионных соглашений и контракта жизненного цикла): строительство с последующей эксплуатацией современного онкологического диспансера, оснащенного высокотехнологическим медицинским оборудованием (для жителей края и соседних регионов, реализация – в рамках территориальной программы государственных гарантий); строительство клинической инфекционной больницы; строительство хирургического комплекса для оказания жителям Пермского края и соседних регионов качественных медицинских услуг по хирургическому лечению заболеваний широкого профиля. Общая сумма инвестиций компании «МедИнвестГрупп» в проекты Пермского края составила более 700 млн руб.

Как сообщили в пресс-службе регионального правительства, в настоящее время стороны определяют финансовую модель реализации проектов. Предполагается, что окупаемость инвестиций будет достигнута частично за счет средств Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Также рассматривается возможность привлечения бюджетного финансирования, как за счет регионального бюджета, так и за счет федерального бюджета, в том числе – в рамках национального проекта «Здравоохранение».

В июле «МедИнвестГрупп» объявил о запуске проекта «100 линейных ускорителей» стоимостью 37 млрд рублей, в рамках которого компания планирует установить в различных регионах страны 100 современных аппаратов для проведения лучевой терапии. На сегодняшний день, по данным «Эксперт Online», это самый масштабный проект на рынке частных инвестиций в медицину – 70 млрд рублей планирует вложить «МедИнвестГрупп» с 2019 по 2023 годы в различные медицинские направления.

Прямое соглашение по проекту строительства Центра ядерной медицины в г.Улан-Удэ, реализуемого в форме концессии, подписали 29 октября этого года Банк «Открытие», Республика Бурятия и ООО «ЦЯМУ». Согласно условиям соглашения банк предоставит концессионеру кредитные средства на реализацию проекта. Срок кредитования – 13 лет.

Строительство Центра ядерной медицины стартовало в столице Бурятии в начале 2020 года. Общий объем инвестиций в строительство составит более 1 млрд рублей. Планируется, что объект будет сдан в эксплуатацию в IV квартале 2021 года. Оборудование центра позволит на ранних стадиях диагностировать онкологические заболевания и проводить оценку эффективности лечения.

Глава Бурятии Алексей Цыденов отметил значимость проекта и сообщил, что в Центр смогут обращаться не только жители Республики, но и пациенты из других регионов и даже из соседних стран.

ПЕРСПЕКТИВЫ ГЧП-ПРОЕКТОВ

Наиболее перспективными и менее рискованными с точки зрения бизнеса на сегодняшний день являются проекты, в которых велика доля коммерческой составляющей и есть возможность привлечения федеральных субсидий в рамках государственных программ.

Кроме того, наиболее востребованными и недофинансированными государством являются объекты здравоохранения первичного звена – поликлиники, фельдшерские пункты, кабинеты общеврачебной практики и стационары общего профиля.

Правительство РФ готовит законопроект, предусматривающий совершенствование поддержки инициатив по заключению концессионных соглашений или соглашений о ГЧП, а также отдельно включающий право осуществления концессионером технического обслуживания объекта соглашения.

По мнению экспертов, необходимо вносить изменения в законодательство о здравоохранении в сфере ОМС, включая в структуру тарифа ОМС инвестиционную составляющую (об этом много лет говорят инвесторы и ГБУЗы), в Бюджетном кодексе РФ закрепить упрощенную процедуру выделения бюджетных субсидий под проекты ГЧП, сделать процедуру компенсации страховыми компаниями услуг в рамках ОМС более прозрачной и одинаковой как для частных медицинских организаций, так и для ГБУЗов.