Инновационный менеджмент в здравоохранении

В России наблюдается аналогичная ситуация. Во-первых, происходит все большее смещение в сторону ориентированной на пациента модели оказания медицинских услуг. Основным направлением изменений в рамках национального проекта «Здравоохранение» является безопасность и качество медицинской помощи. Во-вторых, цифровизация здравоохранения. Она основывается на глубокой систематизации работы медицинского учреждения и его готовности к открытой публикации ключевых показателей эффективности. Следствием этих изменений должно быть появление конкуренции, основанной на качественной и безопасной медицинской помощи, что в итоге позволит нашему здравоохранению сделать большой шаг вперед. 

В условиях сегодняшнего состояния медицинской индустрии эти задачи являются серьезными вызовами. Они требуют, помимо приказа сверху, немалой мотивации и высокого уровня лидерских компетенций у руководящего состава клиники. Но и здесь не нужно изобретать велосипед – решение есть. Лучшие мировые практики, такие, как John Hopkins Hospital и Mayo Clinic, уже используют систему управления, которая сводит к минимуму риск медицинских ошибок, снижает издержки клиники и формирует культуру непрерывных улучшений. Система пришла в здравоохранение из совершенно немедицинской сферы – с завода, выпускающего автомобили японской марки Тойота. 

Компания Тойота первой разработала систему бережливого производства (англ.: lean), которая была названа «Тойота Продакшн Систем» (Toyota Production System). Это концепция постоянного улучшения процессов за счет устранения всех видов потерь, не представляющих ценность для конечного потребителя. Отправная точка этой концепции – ориентация на потребителя. Понимание потребностей клиента, их регулярный анализ делает организацию гибкой и способной удовлетворять возрастающие потребности клиентов. Другая важная характеристика этой концепции – вовлечение в процесс постоянных улучшений всех сотрудников организации. Именно они становятся инспекторами, которые выявляют проблемы, предлагают варианты оптимизации и исключают те или иные потери. 

Как ни странно, принципы бережливого производства, изначально работающие в автомобилестроении, были прекрасно адаптированы в медицине. В настоящее время огромное число клиник по всему миру успешно внедрили эту концепцию в свою практику. Она позволила им успешно конкурировать на рынке за счет высокого качества и безопасности медицинской помощи и пациентоориентированного сервиса. 

В российском здравоохранении бережливое производство получило широкую известность в связи с федеральным проектом «Бережливая поликлиника». Основная цель проекта – внедрение бережливого производства в амбулаторно-поликлиническое звено для сокращения очередей, ускорения сдачи анализов и упрощения записи к терапевту. Все это должно позволить обслуживать гораздо больше пациентов при том же количестве ресурсов. Запуск проекта состоялся в 2016 г., и в настоящее время в процесс трансформации вовлечено порядка 300 поликлиник по всей стране. По заявлениям правительства, в планах к 2026 г. перевести на бережливое производство 95% детских поликлиник. 

Однако российский проект «Бережливая поликлиника» невозможно рассматривать как вариант полноценной имплементации бережливого производства в медицинское учреждение. Во-первых, бережливое производство – это, прежде всего, культурная трансформация, направленная на изменения не только «сверху-вниз», но и «снизу-вверх». Федеральный проект же, напротив, был инициирован сверху и не связан с личным стремлением руководителей и персонала поликлиник к изменениям. Во-вторых, бережливое производство – это системный подход, где трансформация распространяется на все без исключения элементы оргструктуры и процессы организации. В официальных же источниках проекта речь идет о внедрении «бережливых технологий». Это означает, что используются лишь некоторые инструменты, которые входят в систему бережливого производства. Такой подход имеет риски в долгосрочной перспективе. И в-третьих, самый важный момент – это целеполагание и мотивация, ради чего организация проходит этот сложный путь изменений. Ответ на этот вопрос очень прост: чем больше качество и безопасность помощи, тем больше пациентов будет лечиться в клинике и, следовательно, у клиники повысится выручка. Однако это правило работает в частной медицинской практике, в бюджетном же секторе учреждения не получают прибыль, поэтому конкуренция, как правило, отсутствует, и необходимо искать другие рычаги мотивации для изменений. 

ПРИМЕР КЛИНИКИ НУРИЕВЫХ 

Одним из ярких примеров полноценного внедрения бережливого производства в коммерческой медицине является Клиника Нуриевых, хорошо известная в Татарстане и соседних регионах услугами в сферах лечения бесплодия, гинекологии и урологии. Не так давно клиника получила медаль и сертификат бронзового уровня по внедрению производственной системы «Тойоты» от самого председателя правления компании «Тойота Инжиниринг Корпорэйшн» (Toyota Engineering Corporation) Тосио Хорикири. 

Самым ярким примером эффективности работы клиники является, пожалуй, показатель наступления беременности на одну программу ЭКО, который находится на уровне 31%, причем этот показатель одинаковый по всем филиалам. Для сравнения, средний результат по странам Европы – 27,1%. В вопросах финансовой эффективности, сам Ильяс Нуриев говорит, что не любит рассматривать эффекты с позиции финансовой подоплеки: «А как быть с добавочной ценностью? А как быть с безопасностью, если она возросла при этом? Или уровнем сервиса? Не надо все на цифры переводить. Если результативность лечения вырастет, уменьшается количество осложнений, увеличивается комфортность работы персонала, у него появится свободное время, он уже не будет так выматываться, будет больше улыбаться». 

ПОЧЕМУ БЕРЕЖЛИВОЕ ОТНОШЕНИЕ? 

Ильяс Нуриев – врач-уролог, начал заниматься частной практикой в 1987 г. и активно развивал выездную медицинскую деятельность. В 2004 г. он потерял выездной бизнес и был вынужден искать новые возможности. Сам Ильяс рассказывает об этом так: «Был допущен, как я сейчас понимаю, целый ряд серьезных управленческих ошибок, недостаток знаний сказался, и в результате мне пришлось пойти на MBA». Согласитесь, не каждый владелец успешной частной клиники открыто признает свои ошибки перед незнакомцем. И не каждый совершивший ошибку, выявит ее корневую причину и ее устранит. 

Во время МВА Ильяс Нуриев познакомился с концепцией бережливого производства. Она привлекла его, прежде всего тем, что бережливое производство смотрит вперед по сравнению с классическими подходами, такими, как стандартизация (ISO 9001:2008), в которых планирование основано на ретроспективном анализе. Бережливое производство предполагает проектирование процесса, заведомо лишенного затрат и ненужных телодвижений. Это упреждение затрат еще до того, как они могли случиться. 

Задача любой коммерческой медицинской организации – это получение прибыли и капитализация. Получить прибыль можно, например, повысив цены, но насыщенность рынка не позволяет этого сделать. Можно снизить стоимость расходных материалов, но это может сказаться на качестве. 

По мнению Ильяса Нуриева, самый главный способ повышения прибыли – это активизация персонала. «У нас фонд оплаты труда составляет 40-50% от выручки, что сравнимо с показателями IT-компаний, поэтому для нас эффективность персонала – это не просто конкурентное преимущество, это наша необходимость выживания. Причем эффективность – понятие такое эфемерное, она сегодня эффективная, завтра – уже неэффективная, поэтому сотрудник постоянно должен модернизироваться, он должен меняться».

О МИФАХ И ТРУДНОСТЯХ

Конечно, на пути внедрения бережливого производства в клинике были и свои трудности. Во-первых, многие из коллег не верили в то, что систему управления из автомобилестроения, по сути, конвейер, можно адаптировать в клинике. Одним из основных контраргументов было то, что медицина – это искусство и его невозможно поставить на одни рельсы. Однако на деле это оказалось возможным. Если рассмотреть статистику обращений пациентов в медицинское учреждение, оказывается, что 80-85% всех заболеваний – это одни и те же диагнозы, лечение которых четко прописано в рекомендациях. Значит, большую часть видов лечения можно стандартизировать. 

Во-вторых, если в конвейере Toyota автомобиль бездушен, то в медицине пациенты – живые люди. Ильяс Нуриев сравнивает бережливый подход с детским садом: «У меня все пациенты – дети. Как только они пришли, о них надо заботиться, их надо брать за руку и вести, как маршрутизация пациентов в клинике, которая подсказывает: «Идите по красной полоске».

«Но самое сложное – это вывести персонал из зоны комфорта, стимулировать критическое мышление и генерацию идей на всех уровнях. Ильяс Нуриев убежден, что материально поощрять за новые идеи – крайне неправильно, для него ключевой инструмент – нематериальная мотивация: «Все дети, в том числе и доктора. Нужно их гладить, как если бы это были наши родные дети».

Весь персонал «Клиники Нуриевых» отличается высокой готовностью к изменениям и вовлеченностью в этот динамичный процесс. Любое изменение начинается с объяснения его значения и основ на примерах, близких самому врачу, чтобы проявить его личный интерес. По мнению Ильяса Нуриева: «Говорить сотруднику, что в клинике это надо сделать вот так – бесполезно». Например, принципы 5С (один из инструментов бережливого производства) начинали объяснять сотрудникам клиники на примере дамской сумочки. Первое С – сортировка. В сумочке есть группа предметов первой необходимости: ключи, зеркальце. Имеется группа предметов, которые используются раз в месяц  (паспорт), а есть (наверняка!) и такие, которые вообще никогда не пригодятся. Второе С – систематизация. Во внешних карманах сумки – то, что необходимо в первую очередь.

Все остальное – дальше. Третье С – содержание в чистоте, и чистота здесь понимается шире, чем отсутствие грязи и пыли, здесь имеется в виду чистота процесса, удобство. В примере с сумкой можно поцарапать руку о замочек в поисках чего-либо, значит, замочек должен быть маленьким и гладким. Чистота – это вопрос безопасности в том числе.

Аналогично для С – стандартизация и С – самодисциплина. После «повышения эффективности» сумочки переходим к холодильнику. Через такое «бытовое» обучение сотрудники сразу на собственном примере видят эффект от инструментов, а значит, усваивают быстрее и эффективнее не только принципы 5С, но и другие инструменты бережливого производства и, начав использовать их в жизни, гораздо активнее начинают использовать их и в работе. 

БЫВШАЯ МЕДСЕСТРА МОЖЕТ РУКОВОДИТЬ ВРАЧОМ

В «Клинике Нуриевых» нетипичная для медицинских учреждений организационная структура. В первую очередь, руководство отказалось от заведующих отделениями. Причиной этого решения было то, что заведующий отделения – это, как правило, лучший врач, но врач по определению не может быть одновременно и хорошим менеджером, поскольку это совсем другая профессия.

Врач может быть экспертом, поэтому в «Клинике Нуриевых» для каждого из видов диагностики и лечения есть свои эксперты, например, УЗИ, гинекология, урология, лабораторная диагностика. Задачи эксперта включают разработку методического пособия, обучение других врачей, контроль и усовершенствование. Методическое пособие – это, по сути, медицинские рекомендации или стандарты процедуры. Под контролем понимается, что врачи во всех филиалах должны работать по единым рекомендациям, поэтому независимо от региона пациент получит одинаковую медицинскую услугу. Усовершенствование означает, что подходы лечения и диагностики могут меняться, поэтому эксперт обязан изучать последние международные тренды и рекомендации для своевременного их внедрения в практику. 

Управленческий путь в клинике выстроен от медсестер до владельцев процесса. Над группой медсестер есть старшая – бригадир, которая, в свою очередь, подчиняется владельцу процесса. Владельцы процесса – это менеджеры, ответственные за сквозной процесс, который может включать несколько экспертных областей, будь то направление лечения, диагностики или клиентский сервис. Примерами таких процессов может быть стерилизация инструментов в операционной, снабжение необходимыми лекарственными препаратами или уборка и дезинфекция помещения после рабочего дня. Владельцы процесса, по аналогии с экспертами, разрабатывают стандарт процесса, обучают, контролируют «чистоту» процесса и постоянно ищут потери, лишние действия и возможности усовершенствования процессов. При этом, в отличие от методического пособия, стандарт процесса может различаться в разных филиалах в зависимости от локальных особенностей. Самое интересное, что в такой системе бывшая медсестра фактически может руководить врачом.

Администратор также выходит за привычные для обычной клиники рамки работы. В «Клинике Нуриевых» администратор не сидит на стойке ресепшена, а ходит по холлу и выполняет ряд дополнительных функций. Он дает любую справочную информацию, проводит маркетинговые исследования, самостоятельно решает вопросы по поводу определенных скидок, конфликтные ситуации и прочее. В вопросах безопасности администратор следит за детьми, которые остаются ждать в холле, пока родители находятся в кабинете у врача. При возникновении любой потенциально опасной для пациента ситуации, например, если пациенту стало плохо, у администратора есть специальный брелок с кнопкой вызова доктора. Помимо всего прочего, администратор контролирует работу гардеробщиц и санитарок холла. 

В «Клинике Нуриевых» на постоянной основе работает процесс решения проблем. Используется такой инструмент, как бланки несоответствия. Несоответствие – значит невыполнение каких-либо установленных правил и требований. В бланке приводится описание ситуации, и он отправляется по электронной почте менеджеру по качеству. С момента трудоустройства сотрудники воспитываются в таком ключе, что в клинике нет системы наказаний. Таким образом, любой сотрудник от санитарки до врача, который увидел несоответствие на рабочем месте, может его описать в виде бланка и отправить в отдел качества. Далее отдел качества начинает разбор ситуации и выявляет корневые причины несоответствия. При этом применяются такие инструменты, как «5 почему», мозговой штурм.

Результат, включающий не только разбор данной ситуации, но и рекомендации по устранению причин несоответствия, направляется владельцу данного процесса. Если владелец процесса соглашается с рекомендациями, он реализует данные решения, например, в виде внесения корректив в стандарт обучения персонала. Раз в неделю отдел качества собирается с владельцами процессов обсудить трудно разрешимые ситуации. На этих же собраниях обсуждаются и предложения владельцев процессов по дальнейшей оптимизации.

Другим инструментом, который используется в клинике, являются кружки качества. Они регулярны, не формализованы и обязательны для участия всех сотрудников. В рамках этих кружков обсуждаются идеи сотрудников по улучшению процессов и возможные решения по существующим проблемам.

Культура клиники не позволяет бояться ошибок. Когда ошибка случается, в 98% случаев это ошибка системная и только в 2% – человеческий фактор. Поэтому в клинике никогда не винят сотрудников в ошибках, а наоборот, говорят спасибо, что о них сообщают и дают возможность оптимизировать процессы. Для внешнего человека это может показаться сказкой: как это сотрудники не боятся говорить о своих ошибках, спокойно пишут об ошибках друг друга, не боясь показаться «доносчиком»?

Ильяс Нуриев убеждает каждого новоприбывшего в ряды сотрудников клиники: «Понимаете, вы скрыли ошибку. Где гарантия, что завтра это не произойдет? Вот я вам даю руку на отсечение, произойдет обязательно и еще с большими последствиями. Спасибо вам, что вообще увидели эту проблему, другие могли ее даже не увидеть, а вы для меня стали уже на полшага впереди. Вы сделали добро, потому что мы сейчас сделаем так, чтобы вы эту проблему физически не могли повторить. Мы больше к этой проблеме никогда не придем. Мы всегда ее устраним, не дадим возможности появиться. Вас такой вариант устраивает? Таким образом, вы сделаете добро своему же коллеге. Обещаю, как руководитель, что коллега не будет никоим образом обвинен, он даже об этом не узнает, если вы так хотите, но лучше – я бы ему сказал и предложил: «Давайте совместно отблагодарим, я как директор, вы – как врач, того, кто это увидел и предупредил». Ведь вопрос медицинских ошибок –это страшно».

Помимо самих сотрудников, другим, пожалуй, еще более важным, источником изменений являются пациенты. Анкетирование пациентов клиники –это непрекращающийся процесс. Опросы бывают как по работе клиники в целом, так и по конкретным направлениям: если поменялся процесс, если пришел новый врач. Именно эта ценная информация помогает руководству клиники принимать своевременные и правильные решения. 

Особенностью клиники является уникальная система работы call-центра и ресепшена. Ресепшен по сути работает только с первичными пациентами, а на все вопросы, связанные с лечением, отвечают медсестры отделений. Основной проблемой ресепшена было то, что сотрудники не всегда могут дать развернутый ответ на медицинский вопрос пациента. Поэтому в каждом отделении существует whatsapp-группа, в которой медсестра отделения отвечает на все вопросы пациентов. Пациенту для получения ответа необходимо указать номер медицинской карты, и медсестра сразу увидит всю информацию в электронной истории болезни и даст компетентный ответ на любой вопрос, связанный с лечением или диагностикой. Это еще один инновационный элемент в «Клинике Нуриевых»: медсестре делегируются большие, чем обычно, обязанности. Такая модель уже работает на Западе, где медицинские сестры, выходя за рамки своих обычных полномочий, дают возможность врачам экономить время и больше фокусироваться на лечении пациентов.

В клинике была осуществлена еще одна кадровая трансформация, которая позволила значительно повысить производительность персонала. Инфоматы – своего рода виртуальные помощники – дополняют некоторые функции медицинского персонала. Пациент с помощью этих компьютеров изучает информацию о предстоящей процедуре, информированное согласие (в изучение входит и тестирование по прочитанному материалу), печатает и подписывает его. В результате появления в клинике таких инфоматов время медсестер высвободилось на 30% на другие задачи.

РАБОТА С ПЕРСОНАЛОМ

В отличие от большинства коммерческих организаций, в «Клинике Нуриевых» врачи и медсестры работают на окладах.

«Сдельная зарплата – это ориентирование на количество, а нам нужно качество», – комментирует Нуриев. Сотрудников привлекает стабильность. А чтобы качество оставалось ключевым ориентиром, в клинике используют так называемые гибкие квалификационные надбавки. Например, за наставничество, за приобретение дополнительных навыков и освоение смежных специальностей, изучение определенного количества англоязычной литературы. Эти критерии периодически пересматриваются исходя из потребностей клиники и позволяют специалистам находиться в постоянном профессиональном развитии.

Обучение специалистов происходит по общим знаниям (например, принципы передачи информации между клиниками и отделами, использование бланка несоответствия, основы дресс-кода) и по специальным медицинским знаниям, на регулярной основе, с системой зачетов и экзаменов. Обучение стоит в приоритете и по статусу приравнивается к лечебным процессам.

Как говорит руководство: «Сотрудник должен быть постоянным студентом». В клинике также есть институт наставничества. Для каждого отделения предусмотрен стандартизированный план обучения. За соблюдением сотрудниками этого плана следит бригадир, который выполняет роль педагога и коуча. Это человек, обладающий лидерскими качествами, и обязательно рядовой сотрудник в прошлом.

В «Клинике Нуриевых» основной упор делается на нематериальную мотивацию. «Она бесконечная», – говорит сам Нуриев. Главное – регулярно пересматривать мотивационную карту, когда потребности и желания сотрудников меняются. В клинике проводятся так называемые «Нуриевские чтения» – внутренние конференции, на которых врачи делятся медицинскими кейсами и весь персонал, включая немедицинский, обменивается опытом в части бережливого производства. Регулярно проводятся игры, в рамках которых случайно выбранные сотрудники в соревновательном режиме анализируют фото рабочих мест, выявляют проблемы и формируют рекомендации по улучшению. Немаловажным инструментом мотивации является инстаграм-канал.

Клиника Нуриевых следует современным трендам и использует популярную социальную сеть в качестве инструмента внутреннего маркетинга улучшений. На странице периодически размещаются посты с предложенными и проведенными изменениями с указанием их авторов. Все это мотивирует сотрудников и позволяет быть частью единой команды.

ФОКУС НА РАЗВИТИЕ 

Руководство «Клиники Нуриевых» развивает не только пациентоориентированность, но и клиентоориентированность в самом широком смысле. Для них клиентами являются не только пациенты, но и их сопровождающие, дети, которых родители приводят с собой. Сотрудники – тоже клиенты, клиника стремится обеспечить для них лучшие условия работы, потому что они – ключевой актив, те, кто генерирует и реализует идеи по улучшению. Дети сотрудников – опять же, тоже клиенты. Для них проводят специальные дни, когда можно примерить медицинские халаты, маски, посмотреть в микроскопы и пробирки. Фокус на преемственность. Но и для детей пациентов планируется поставить в холле микроскопы с выводом изображения на экран, потому что неправильно, когда ребенок сидит в холе и ждет маму, играя в смартфон. «Должно быть развитие», – говорит Ильяс Нуриев.

«То короткое время, которое мы живем, мы потребляем ресурсы природы, но мы за это время должны привнести что-то лучшее. Если мы будем наоборот ухудшать, мы вымрем. Нам надо делать что-то доброе».